抑郁症主客观睡眠障碍特点及对疗效的影响的研究--《南京医科大学》2012年硕士论文
抑郁症主客观睡眠障碍特点及对疗效的影响的研究
【摘要】：目的:
抑郁症是一种常见的心境障碍，以情绪低落、思维迟缓、意志活动减退为临床核心症状，是患病率，复发率和社会功能衰退率极高的精神疾病。绝大多数抑郁症患者都伴有轻重不同的睡眠障碍，表现为睡眠潜伏期增加、睡眠效率/维持率降低、觉醒时间/次数增多等特点。针对抑郁症睡眠障碍的研究主要分为两个部分：睡眠生理特征和主观评估报告。前者运用多导睡眠图（PSG）探测，后者多采用匹兹堡睡眠质量问卷（PSQI）。国内外关于主观和客观指标之间的相关关系的报道较少，因此本研究以此为切入点，探讨抑郁症患者睡眠进程中的生理指标对主观评估的影响及主观睡眠障碍的评估对疾病预后的影响。
研究对象为2011年2月至2012年4月入住我院医学心理科的抑郁症患者。入组标准：①符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版（Chinese Classification andDiagnostic Criteria of Mental Disorders CCMD-3）情感性精神障碍抑郁发作诊断标准；②年龄18-65岁；③听力健全，初中以上文化水平；④排除器质性精神障碍或精神活性物质和非成瘾性物质所致抑郁及其他睡眠障碍，如睡眠呼吸暂停或肌痉挛；⑤患者知情同意，且能够配合完成研究。共有34名住院患者满足入组条件，进入研究。在第一部分研究中，抑郁严重程度入组标准汉密尔顿抑郁量表（HAMD-24）评分≧20；在第二部研究中，抑郁严重程度入组标准汉密尔顿抑郁量表（HAMD-24）评分排除睡眠因子后≧14。
治疗期间均采用心理治疗和药物治疗：心理治疗主要是支持性和认知行为治疗；药物治疗主要以选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）类与5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂（SNRIs）类抗抑郁药物以及唑吡坦类药物为主。
患者入院时由医学心理科的住院医师使用汉密尔顿抑郁量表（HAMD-24）评估抑郁症患者病情的严重程度，在入院一周内进行多导睡眠图（PSG）检查，检查当晚停用安定类药物且在必要时给予谷维素20mg口服，次日让患者填写匹兹堡睡眠质量问卷（PSQI）。经过4周的治疗，再次使用汉密尔顿抑郁量表（HAMD-24）和匹兹堡睡眠质量问卷（PSQI）评估患者的抑郁严重程度和睡眠质量。
第一部分研究结果显示：
1)抑郁症患者主观评估的实际睡眠时间和睡眠效率与客观检测到的睡眠生理指标存在显著差异：PSQI量表中主观评估的睡眠时间显著低于客观监测的实际睡眠时间[(285.29±89.38)vs.(346.26±57.29)](P=0.003)，主观估计的睡眠效率也显著低于客观睡眠效率[(0.62±0.15)vs.(0.71±0.10)](P=0.001)。
2)通过计算主客观睡眠指标的相关性发现：疗前PSQI评分与运动觉醒时间相关显著（Spearman rho=0.352，p=0.041）；入睡时间因子与运动觉醒时间相关显著（Spearman rho=0.429，p=0.011）；睡眠效率因子分别与运动觉醒时间、睡眠总时间、实际睡眠时间、客观监测到的睡眠效率相关显著（Spearmanrho=0.444，p=0.009， Spearman rho=-0.374，p=0.044，Spearman rho=-0.377，p=0.028，Spearman rho=-0.427，p=0.012）；催眠药物因子与醒起时间相关显著（Spearman rho=0.343，p=0.047）；PSG中的REM潜伏期分别与治疗前PSQI量表中的睡眠时间因子和睡眠效率因子相关显著（Spearman r=-0.398，p=0.020，Spearman r=-0.422，p=0.013）。
第二部分研究结果显示：
1)通过对比抑郁-重度睡眠障碍组和抑郁-轻度睡眠障碍组的睡眠生理指标可知两组被试在醒觉时间、觉睡比、睡眠效率、睡眠维持率上存在显著差异，重度睡眠障碍组的醒觉时间显著大于轻度睡眠障碍组[(64.421±33.09)vs.(40.000±26.34)](P=0.030)，觉睡比显著高于轻度睡眠障碍组[(19.075±7.19)vs.(12.307±5.26)](P=0.006)，睡眠效率显著低于轻度睡眠障碍组[(67.569±8.16)vs.(75.537±11.31)](P=0.025)，睡眠维持率显著低于轻度睡眠障碍组[(80.905±6.99)vs.(86.859±7.08)](P=0.022)。
2)治疗前，睡眠因子分与HAMD分和HAMD除睡眠因子分相关显著（r=0.572,0.378,P=0.001,0.033），且两组患者的HAMD-24除睡眠因子后评分、绝望因子分存在显著差异，重度睡眠障碍组的HAMD-24除睡眠因子后评分显著高于轻度睡眠障碍组[(26.211±4.22)vs.(22.571±5.30)](P=0.036)，绝望因子显著高于轻度睡眠障碍组[(4.895±1.97)vs.(3.286±1.20)](P=0.011)。
3)治疗后，在排除了药物因素和入院时患者病情严重程度的差异，两组被试HAMD-24除去睡眠因子总分及各因子分的减分率无显著差异，即治疗前的主观睡眠质量并不影响抗抑郁疗效。
基于以上研究结果，我们可以得出以下结论：
（1）抑郁症主客观睡眠障碍存在一定的联系与差别。（2）主观睡眠质量影响患者治疗前的病情严重程度，也是抗抑郁治疗疗效的一部分，但不影响患者抗抑郁治疗的疗效。
【学位授予单位】：南京医科大学【学位级别】：硕士【学位授予年份】：2012【分类号】：B842
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400-819-9993抗抑郁药如何影响睡眠？ | 临床必备
睡眠紊乱在抑郁患者中相当常见，可能诱发自杀等严重后果；中段失眠则是抑郁最常见的残留症状。从这个角度出发，所有抗抑郁药在理论上均可改善失眠。
短期治疗中，具有激活效应的抗抑郁药（如氟西汀及文拉法辛）可能扰乱睡眠，另一些具有镇静效应的抗抑郁药（如多塞平、米氮平、曲唑酮）则可迅速改善失眠，但却可能导致过度镇静。
抗抑郁药可能诱发或加重不宁腿综合征等睡眠障碍，进一步损害抑郁患者的睡眠质量。
使用低剂量抗抑郁药治疗失眠在临床中可行，但存在若干注意事项。
睡眠症状在抑郁患者中相当常见，而抗抑郁药也可对睡眠造成不同影响。一项8月9日发表于Curr Psychiatry Rep的综述中，Adam Wichniak等回顾了近期探讨抗抑郁药如何影响睡眠的研究，并总结了抗抑郁药在治疗失眠中的应用。以下为作者的主要观点。
基础：抑郁患者的睡眠特点
多导睡眠图（PSG）研究为我们提供了详尽的信息。基于PSG，重要睡眠指标及其定义如下表：
（Wichniak A, et al. 2017）
一般而言，抑郁患者的睡眠连续性、睡眠深度及睡眠阶段分布均存在异常，如下图，包括睡眠连续性紊乱（睡眠潜伏期延长、入睡后清醒次数及总时间延长、晨间早醒）、深睡眠（慢波睡眠）减少，REM睡眠脱抑制，包括REM潜伏期缩短及首个REM睡眠期的延长。
抑郁患者多导睡眠图例
（Wichniak A, et al. 2017）
视抑郁发作的严重度而定，抑郁患者存在失眠的比例为60-90%；双相抑郁患者中，60%存在失眠，另有20-30%存在睡眠增加及日间嗜睡。很多患者的睡眠紊乱可随着抑郁症状的改善而缓解，尤其是患者重拾日常活动的兴趣及乐趣之后。然而，也有一些患者的失眠也可能持续存在：STAR*D研究中，中段失眠是出现频率最高的抑郁残留症状，79%的患者仍或多或少存在这一问题。
持续存在的失眠症状可能导致临床不良转归，包括自杀风险的升高。
抗抑郁药对睡眠的影响
常用抗抑郁药对主要睡眠指标的影响如下图：
（Wichniak A, et al. 2017）
总而言之，某些抗抑郁药可导致睡眠质量的恶化，包括SNRI、NRI、MAOI、SSRI及具有激活效应的TCA，其主要机制为激活5-HT2受体及增加NE/DA能神经传递。此前的一项综述显示，接受SSRI及SNRI治疗的抑郁焦虑患者报告主观失眠及日间嗜睡的比例最高。另一方面，具有抗组胺效应的药物，如镇静类TCA、米氮平、米安色林，或具有较强5-HT2受体拮抗作用的药物，如曲唑酮及萘法唑酮，均可快速改善睡眠，一些患者在首次服药后即可见效。
随机安慰剂对照研究显示，接受SSRI治疗者出现失眠的比例为17%，高于安慰剂组的9%；日间嗜睡方面，两组分别为16%和8%。失眠比例最低的SSRI为西酞普兰，低于2%；使用高剂量氟伏沙明治疗强迫症时，受试者出现失眠及日间嗜睡的比例分别高达31%和27%。
对于SNRI而言，使用文拉法辛治疗广泛性焦虑障碍时的失眠及日间嗜睡比例最高，均为24%；左旋米那普仑的上述两个数字最低，均低于2%。
与SSRI及SNRI形成鲜明对比的是，镇静类抗抑郁药（如米氮平及曲唑酮）在治疗期间引发失眠的比例非常低（＜2%），而日间镇静的比例极高：米氮平为54%，曲唑酮为46%。
对于存在失眠主诉的抑郁患者，通常建议优先选择具有镇静效应的抗抑郁药；除了可以快速减轻患者的痛苦外，选用这些药物可显著减少苯二氮?类药物在抑郁症患者中的使用。尽管SSRI/SNRI联合苯二氮?可有效改善治疗早期的焦虑及失眠症状，但很多患者在14-28天后并不能停用苯二氮?，进而面临依赖的风险。然而，具有镇静效应的抗抑郁药也可能引发过度镇静，影响社会功能，造成被动减药，升高病情波动的风险。此外，米氮平还可导致体重增加。
对于存在失眠症状的抑郁患者而言，阿戈美拉汀也可一试。该药为非镇静类抗抑郁药，可通过激动褪黑素M1及M2受体，以及拮抗5-HT2C受体改善睡眠，而不升高过度镇静及体重增加的风险。阿戈美拉汀治疗并不抑制REM睡眠，而是修复睡眠节律，增加慢波睡眠的数量，改善日间警觉性。
多作用机制抗抑郁药伏硫西汀可能对睡眠具有不利影响，但仅限于高剂量下。根据FDA临床研究登记中心的数据，伏硫西汀治疗过程中出现失眠或嗜睡的比例低于SSRI及SNRI。
值得注意的是，抗抑郁药可通过诱发或加重睡眠障碍，进一步损害睡眠：
? 米安色林及米氮平可诱发不宁腿综合征（RLS），比例可能高达28%；此前也有SSRI及文拉法辛诱发RLS的报告。
? SSRI、SNRI及TCA可诱发或加重夜间磨牙及REM睡眠期肌张力调节紊乱，进而加重REM睡眠期行为障碍。
? 尽管抗抑郁药可用于治疗创伤后应激障碍（PTSD），但这些药物可能诱发梦魇，而米氮平治疗时最常出现。
? 可导致体重增加的抗抑郁药禁用于睡眠呼吸暂停患者；这一睡眠障碍在精神疾病患者中发病率很高，但临床重视度不足。
低剂量抗抑郁药治疗失眠
目前主流指南强烈建议，将失眠认知行为治疗（CBT-I）作为失眠的一线治疗手段；然而，临床中使用药物治疗失眠的情况仍极为普遍，包括苯二氮?及非苯二氮?类助眠药（如唑吡坦）。具有镇静效应的抗抑郁药有时也用于治疗失眠，但仅有多塞平获FDA批准治疗维持期失眠，而该类别的其他药物并不推荐用于改善失眠。
然而，若患者在接受CBT-I治疗的同时，每周仍有3-4个晚上需要助眠药物，镇静类抗抑郁药则是有价值的失眠治疗手段。对于共病心境或焦虑障碍的失眠患者而言，抗抑郁药可同时改善共病；由于这些患者更容易出现镇静药物依赖，使用抗抑郁药或许可以降低这一风险。另外，对于很多失眠患者而言，其生理指标如激素分泌、代谢率等均与抑郁患者类似，即高唤起状态；从这个角度出发，使用抗抑郁药治疗也可能有利。
治疗失眠时，抗抑郁药的剂量往往很低，如多塞平3-6mg，或曲唑酮25-50mg。然而：
? 这一低剂量仅适用于原发性失眠；若共病心境障碍，则应使用推荐治疗剂量；
? 只有在联合CBT-I的情况下，才应使用此类治疗。若患者使用了限制床上时间、控制刺激因素等技术后，低剂量的药物即可起效。
? 使用抗抑郁药治疗入睡困难时，服用时间应远远早于那些「专业」镇静助眠药，一般在睡前2小时及以上服用。
总体而言，抗抑郁药治疗失眠较为安全，甚至适用于镇静助眠药存在禁忌证的患者，如有酒药滥用史的患者，但仍需关注副作用及药物相互作用，尤其是曲唑酮（延伸阅读：）。对于精神分裂症及双相障碍患者的失眠，非典型抗精神病药（尤其是喹硫平）的使用日益广泛，但低剂量抗抑郁药可能同样有用，且不升高心境转相风险。还有研究显示，晨间使用5-10mg西酞普兰的疗效理想，可作为镇静类抗抑郁药的替代手段。
睡眠紊乱是抑郁的核心症状之一，此类症状的改善对于缓解具有重要意义。短期内，抗抑郁药可能损害或显著改善睡眠。针对抑郁共病失眠患者，可优先考虑使用镇静类抗抑郁药，但其过度镇静的效应可能对长期治疗构成干扰。
使用低剂量抗抑郁药治疗失眠时既可单用，也可与其他抗抑郁药联用。对于失眠症状持续2-4周及以上，在使用CBT-I的情况下每周仍有数天需用药的患者，低剂量抗抑郁药是有价值的治疗选择。
文献索引：Wichniak A, et al. Effects of Antidepressants on Sleep. Curr Psychiatry Rep. 2017 Aug 9;19(9):63. doi: 10.-017-0816-4. Review.
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神经疼痛使用止痛药，急性的扭伤疼痛基本10天可以恢复，所以止痛药很有效，慢性长期疼痛，使用止痛药暂时10天感觉有效，以后会越来越没有效了，疼痛就会继续存在，主要那种很强的疼痛可以减轻些，不是完全没有疼痛了。
抑郁症状，周期性身体不适难受，无法说出的难受痛苦，使用抗抑郁药，基本可以减轻一些。身体体力好的，刚开始服用，会有兴奋表现持续3—6个月，体力差的，基本就容易焦虑难受了。总体是可以缓解一些，比治疗前强些，药物有效程度，跟每个人的体质有关，体质好些，就相对恢复好，症状轻。
抗抑郁药同样会增加焦虑，焦虑和兴奋是同一概念，兴奋持续3—6个月后，基本就会转化成焦虑，以后基本焦虑为主，也会影响睡眠。
不是一般家属和医生，认为的抗抑郁药服用后就消除症状，感觉状态很好，持续治疗1—2年就康复。为什么医生会有这种评估，主要精神类药物普遍刺激焦虑，刚治疗开始是会兴奋，同时自己信心很好，期望也好，会自我心理安慰，可半年后，又会出现症状反复。由于焦虑和兴奋会诱导思考问题增多，同时做事工作忙碌，这些都会比以前多消耗体力，会疲劳慢慢增加。思考问题多了，影响睡眠，忙碌多了，睡眠也少，到半年后基本就开始有失眠存在。
症状反复自然出现，反映到医生或家属那里，基本会增加药物和调药，主要这样几个月后，症状还是存在，没有什么有效改变，在心理就会抗拒这种治疗原则，很多症状就不再向外诉说，保持沉默，外界就以为很有效了。
为什么没有效，因为到了焦虑层次，也是经常很难受，烦恼多，思考问题多，脾气也大，治疗6个月后基本只会增加焦虑，有失眠困扰，做事工作效率差。基本从躯体不适难受在治疗中慢慢过渡到以焦虑难受为主的症状。越是反映调药，焦虑相对越多，反而糟糕，出现反而以沉默应对策略。
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13:43&&&&&&浏览6128次
病情描述：睡眠好时心情好，睡眠不好心情低落。入睡前担心自己睡不着。性格脆弱，脾气急燥，敏感。担心未来一直这样下去，感觉生活质量下降。
因不能面诊，医生的建议仅供参考
这可看看中医,一般可吃些养血安神的中药来调理的,也可吃中成药安神宝颗粒.
因不能面诊，医生的建议仅供参考
你好,抑郁症的治疗方法很多,如心理治疗,睡眠剥夺治疗,光疗和电痉挛治疗等,但当代仍以药物治疗为主,心理治疗为辅.抗抑郁药是众多精神药物的一个大类,主要用于治疗抑郁症和各种抑郁状态.第一代经典抗抑郁药：包括单胺氧化酶抑制剂（maoi）和三环类抗抑郁药（tca）.有条件的话去看看心理医生吧.
副主任医师
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&&&抗抑郁药对睡眠的影响及其机制
抗抑郁药对睡眠的影响及其机制
失眠是一种常见的睡眠问题，通常指患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验[1]。随着社会压力的增大，失眠的发生率越来越高，尤其是抑郁症继发的失眠，它是抑郁症的主要表现之一，如入睡困难、早醒等；长期失眠也会导致抑郁，因此治疗中应仔细辨别。目前临床上治疗失眠的药物主要是镇静催眠药，但长期应用易产生耐受性、依赖性、睡眠结构改变及宿醉效应。尤其是抑郁症伴有失眠或失眠导致抑郁情绪的患者，镇静催眠药不但不能从根本上解决失眠问题，反而会使抑郁症状加重。因此，人们便期望有理想的“安眠药”，起效快，睡眠质量高，安全，无不良反应，无宿醉效应，改善睡眠的同时也能改善情绪[2]。近年来抗抑郁药被越来越多的医生应用于临床治疗原发性失眠或情感障碍伴发失眠的患者。我们将对抗抑郁药对睡眠的影响及其机制进行介绍。
摘要： 失眠是一种常见的睡眠问题，通常指患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验[1]。随着社会压力的增大，失眠的发生率越来越高，尤其是抑郁症继发的失眠，它是抑郁症的主要表现之一，如入睡困难、早醒等；长期失眠也会导致抑郁，因此治疗中应仔细辨别。目前临床上治疗失眠的药物主要是镇静催眠药，但长期应用易产生耐受性、依赖性、睡眠结构改变及宿醉效应。尤...&&
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