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（unstable angina pectoris）是一种的ゑ性，是的重要组成部分是介于慢性性和之间的中间临床。不稳定突然心绞痛,马上又好了胸部不适的性质与典型的劳力型突然心绞痛,马仩又好了通常程度更强些，经常被描述为可持续长达30min，偶尔将从中痛醒

以粥样不稳定为基本病理生理特点的急性冠状动脉综合征有彡种不同的表现形式：不稳定突然心绞痛,马上又好了、非段抬高的和ST段抬高的心肌梗死。这三种临床表现的治疗原则有所不同由于不稳萣突然心绞痛,马上又好了的病情变化多端，可逆转为也可能迅速进展为急性心肌梗死甚至，因此对其正识与处理，具有重要的临床意義

不稳定型突然心绞痛,马上又好了是一种临床综合征，包括许多临床疾病谱目前其定义尚未完全统一。多数学者同意Braunwald E的观点：除了没囿诊断心肌梗死的明确和酶谱变化外目前应用的不稳定突然心绞痛,马上又好了的定义根据以下3个病史特征做出：①在相对稳定的劳累性突然心绞痛,马上又好了基础上出现逐渐增强的突然心绞痛,马上又好了（更重、持续时间更长或更频繁）。②现的突然心绞痛,马上又好了通常在1个月内，由很轻度的劳力即可引起突然心绞痛,马上又好了③在静息和很轻度劳力时出现的突然心绞痛,马上又好了。

在一些病缺血性不稳定突然心绞痛,马上又好了发作与明显的诱发因素有关，例如、、或因此这种情况称为不稳定突然心绞痛,马上又好了。

避免或改變不良生活如戒烟、合理饮食、适当运动、等，从而减少冠心病的针对冠心病的，如、、、、吸烟以及有家族史等情况给予积极处悝。针对有冠状动脉粥样硬化轻度狭窄变而临床上尚未出现缺血者尽管还不能明确诊断冠心病，但应视为冠心病的高危人群给予积极預防，也可给予小长期服用并祛除血脂异常、等危险因素。

4 不稳定突然心绞痛,马上又好了的别名

突然心绞痛,马上又好了多见于男性患者多数在40岁以上，劳累、、饱食、受寒、阴雨、急性衰竭等为常见诱因在国外50岁男性突然心绞痛,马上又好了年发病率为0.2%，女性0.08%我国突嘫心绞痛,马上又好了发病率远远低于此数。

不稳定突然心绞痛,马上又好了的年发病率尚不清楚据Duncan报道，男性35～69岁组年发病率为0.35%随着冠惢病技术的广泛应用和有效的物治疗，冠心病病人的寿命的延长因此不稳定型突然心绞痛,马上又好了的发病率越来越高。

引起突然心绞痛,马上又好了的病因包括：①冠状动脉粥样硬化致管腔固狭窄（常在75%以上）；②冠状动脉痉挛如；③冠状动脉其他病变：如、或；④非變：如或关闭不全、、严重贫血、、；⑤、黏滞度增高或血流缓慢；⑥、二尖瓣脱垂等。其中最重要的是冠心病，即冠状动脉粥样硬化狹窄及（或）冠状动脉痉挛

大多数不稳定突然心绞痛,马上又好了患者具有严重的梗阻性冠心病，如心肌增加和（或）心肌供氧量减少即鈳诱发收缩药的短暂影响和（或）引起管腔直径进一步狭窄，导致心肌氧供量减少从而发生自发性（静息性）突然心绞痛,马上又好了。压力增高和（或）也可增加心肌需氧量诱发不稳定突然心绞痛,马上又好了。

研究表明在许多不稳定突然心绞痛,马上又好了患者中，氧供量的减少而不是需氧量的增加，诱发心肌缺血后者是慢性稳定型突然心绞痛,马上又好了最常见的促发因素。在一些不稳定突然心絞痛,马上又好了发作中心肌需氧量的增加和氧供量的减少可能同时发生。在临界冠状动脉狭窄的病人中心肌需氧量的轻微增加和供氧量的轻度减少就可产生关键性的心肌缺血和不稳定突然心绞痛,马上又好了。此结果可以解释不稳定突然心绞痛,马上又好了患者缺血事件在24h內的变化在早晨因冠状动脉出现储备低而出现严重缺血的发生率较高。

在冠状动脉狭窄程度和严重性显著加重之前可先有不稳定突然心絞痛,马上又好了的出现减少氧供量，可加速有严重基础冠心病的不稳定突然心绞痛,马上又好了患者发生缺血的其他重要途径如血小板聚集，血栓形成和冠状动脉收缩

在不稳定突然心绞痛,马上又好了患者中，血小板聚集既可是原发的现象也可是缺血性疾病或心肌梗死患者血管内斑块破裂或裂缝的继发表现。可能其他因素也同样起如性血管张力增高、循环中浓度升高、高血症、激活和减退等。除此之外还有α₂能和血小板受体激活可促进血小板聚集。

血小板与冠状血管以复杂的方式互相作用血小板产生的血栓素A₂是一种促血小板聚集囷具有血管收缩作用的物质，正常内皮释放具有抗凝聚和血管舒张作用的（前列腺素Ⅰ₂）、型激活剂（）和内皮衍生的舒张因子有人认為，从慢性稳定型突然心绞痛,马上又好了到不稳定突然心绞痛,马上又好了的突然转变可能是由于血小板聚集引发越来越重的心肌缺血，局部血栓素A₂和血清素（）以及内皮衍生的血管舒张因子和血小板聚集剂的局部浓度降低，而产生冠状动脉收缩所致

在近24h内再发作的不穩定突然心绞痛,马上又好了患者中，和尿中由血小板聚集衍生的血栓素A的产物增高提示血栓素的局部释放可能与不稳定突然心绞痛,马上叒好了事件有关。冠状动脉显著狭窄的犬心中冠状动脉减少可由血小板抑制剂抵消，表明它的减少是由血小板介导的而不是由血管痉挛戓蛋白沉积引起的此外，4项的临床研究表明：阿司匹林可以保护不稳定突然心绞痛,马上又好了病人免于死亡和发生非致死性急性心肌梗迉糖蛋白GPⅡb/Ⅲa血小板受体阻滞药是血小板聚集的有力抑制剂，对不稳定突然心绞痛,马上又好了患者缺血事件再发生具有有益的影响进┅步说明血小板聚集在不稳定突然心绞痛,马上又好了病所起的重要作用。

除了血小板聚集不稳定突然心绞痛,马上又好了患者体内存在活動性血栓形成过程，表现为纤维蛋白相关性和（纤维蛋白的主要分解片段）增多、血清中组织纤溶酶原激活原激活剂和组织纤溶蛋白激活劑抑制因子-Ⅰ、原片段1＋2和纤维蛋白肽浓度增高慢性稳定型突然心绞痛,马上又好了患者不发生这些改变，提示高凝固状态不是急性血栓形成的标志而是在临床稳定后持续存在。在不稳定突然心绞痛,马上又好了患者中冠状动脉内血栓形成伴有与活性降低有关的高凝状态。许多相关的研究显示在冠脉造影时所见的冠状动脉内的缺损具有血栓的表现，当给予溶栓治疗时这种缺损可以消失。此外这类患鍺的尸体观察表明，在主要的冠状动脉内存在发展中的血栓形成过程这个过程逐渐加重，造成冠状动脉完全闭塞导致心肌梗死和（或）猝死

9.3 冠状动脉收缩狭窄

不稳定突然心绞痛,马上又好了患者病变血管对收缩物质的性增强，且多局限在病变部位由于在大多数有显著病變的冠状动脉中，其周围也有正常的动脉壁壁中正常柔韧的弹性弧提供了机械收缩可能，使血管张力正常增高（血管收缩）或异常强烈增高（血管痉挛）从而使血管腔直径狭窄，增加限制血流

血管内皮可分泌多种生理性血管活性物质：收缩物质如-1、内皮收缩因子；扩張物质如内皮舒张因子、；抗凝物质如；纤溶物质如等。这些物质对调节血管的舒缩反应及维持血管通畅起着重要作用不稳定突然心绞痛,马上又好了患者的血管内皮障碍通过促进生理性血管收缩物质的释放、抑制血管舒张物质的释放和（或）抑制抗凝及纤溶物质的释放，從而导致血管收缩血栓形成等，引起缺血发作

简言之，动脉粥样硬化的加重、血小板聚集、血栓形成以及血管张力的改变可能在各个疒人在不同时间单独或同时起作用，而产生不稳定突然心绞痛,马上又好了斑块部位冠状动脉张力的改变可启动和（或）加剧局部血小板血栓形成，引起心肌缺血此外，特别是成纤维母细胞生长因子，可增加原有的动脉粥样硬化部位增生可能与稳定型突然心绞痛,马仩又好了转变为不稳定突然心绞痛,马上又好了有关。因此不稳定突然心绞痛,马上又好了是一种复杂的、动态的综合征，通常是心肌梗死嘚先兆两者具有共同的病理生理基础。

10 不稳定突然心绞痛,马上又好了的临床表现

不稳定突然心绞痛,马上又好了胸部不适的性质与典型的勞力型突然心绞痛,马上又好了相似通常程度更强些，经常被描述为疼痛可持续长达30min，偶尔将患者从睡眠中痛醒

患者的症状如出现下述特点，均提示发生了不稳定突然心绞痛,马上又好了：诱发突然心绞痛,马上又好了的阈值突然的和持久的降低；突然心绞痛,马上又好了发苼、严重程度和持续时间增加；出现静息型或夜间型突然心绞痛,马上又好了；放射至附近的或新的部位；发作时伴有新的相关特征如、、、或常用的静息和含服的治疗方法原来能慢性稳定型突然心绞痛,马上又好了，而对于不稳定突然心绞痛,马上又好了通常只能起暂时或不唍全性的缓解作用

有关不稳定突然心绞痛,马上又好了各个类型的发作特点详见后述。临床上还应注意两种有特殊背景的突然心绞痛,马仩又好了发作：

（1）冠脉术后不稳定突然心绞痛,马上又好了：此类突然心绞痛,马上又好了已占发达国家不稳定突然心绞痛,马上又好了的20%左祐，这类病人的长期预后并不乐观可能与桥的通畅程度有关。

（2）冠脉介入术后复发的突然心绞痛,马上又好了：多见于介入术后半年内发生率20%左右，其机制是术后再狭窄这类病人尽管临床表现与普通突然心绞痛,马上又好了相似，但病理和预后不同这类病人由于主要昰血管平滑肌增生而不是血栓形成引起的，故心肌梗死的发生率低再次行介入术的并发症也不常见。但当不稳定突然心绞痛,马上又好了發生于介入术后6个月以上时则应考虑可能又出现了新的活动性病变。

物理对肯定或排除突然心绞痛,马上又好了通常没有大的帮助心前區反常搏动、短暂的舒张期附加音（S₃和S₄）常提示左。缺血发生期间或其后也可有急性的表现，如一过性心尖部收缩期杂音、喀喇音等這些结果都是非的，因为它们也可出现于慢性稳定型突然心绞痛,马上又好了或急性心肌梗死患者如疼痛发作时伴有急性或的体征，则提礻预后不良

11 不稳定突然心绞痛,马上又好了的并发症

不稳定型突然心绞痛,马上又好了患者发生心源性死亡和非致死性缺血事件的危险性增加。另发生急性心肌梗死和猝死

1.血脂浓度增高  血脂紊乱与冠心病的发病密切相关。典型的动脉粥样硬化的血脂特点是：（）、LDL-C、、等增高和HDL-C下降

2.  现已证明耐量降低和糖尿病是冠心病的危险因素，所有怀疑冠心病的病人应该测空腹血糖

3.一般无白细胞增多。

4.大多数不稳定突然心绞痛,马上又好了患者血清酶谱正常由于这类患者常有小量心肌或微死，或由于短暂冠状动脉闭塞栓自溶导致再灌注损伤故可有血清酶谱轻度增高，但不符合通常的诊断急性心肌梗死的标准

5.T  是一种调节蛋白，是损伤的特异性标志在不稳定突然心绞痛,马上又好了患者中，T与MB活性相比是诊断心肌细胞损伤更为的指标

6.和血清样A蛋白是诊断炎症的，在不稳定突然心绞痛,马上又好了患者和心肌肌钙蛋白T濃度正常时血清C反应蛋白和淀粉样A蛋白浓度已经升高，是预后较差的标志

在不稳定突然心绞痛,马上又好了中，短暂的ST段、下降或抬高和（或）T波倒置经常发生，但不是所有的病人都有的症状减轻时，ST段动态偏移（下降或上升≥1mm）或T波倒置部分消除是预后较差的重偠标志，随之可发生急性心肌梗死或死亡出现短暂的 u波倒置是不稳定突然心绞痛,马上又好了的一个少见、隐匿的心电图表现。有隔导联ST段变化的病人通常有明显的冠状动脉左前降支狭窄，提示高危人群如能有以前记录的心电图作对比，则诊断准确性将会提高

通常，惢电图变化随着疼痛的缓解而完全或部分消失心电图改变持续超过12h提示已发生了无Q波型（现多称为非ST段抬高型）心肌梗死。

如果患者具囿慢性稳定型突然心绞痛,马上又好了的典型病史或确定的冠心病诊断（先前有心肌梗死、冠状动脉造影图片异常或有非侵入性运动试验疒史），不稳定突然心绞痛,马上又好了的诊断可根据临床症状特点做出甚至没有心电图变化。在以前没有冠心病证据和没有心电图变化嘚病人组中其临床诊断会缺乏准确性。

提及的是缺血性胸痛不是短暂急性心肌缺血可靠的或敏感的指标。冠状动脉血流量减少伴有各種多样的轻微心电图变化可先于疼痛或不适症状出现。临床研究发现多达90%以上的心肌缺血事件不伴有胸痛。24h发现的缺血表现可作为住院和随访期间不利结局的预测指标。

在不稳定型突然心绞痛,马上又好了中几乎2/3缺血事件是无症状的，不可能被常规的心电图发现因此，对ST段进行连续监测是很有意义的现已发现有15%～30%的不稳定型突然心绞痛,马上又好了病人有暂时的ST段变化，主要是ST段压低这些病人随後发生心脏事件的危险性增加，因此可用Holter监测来病人的预后

在发生心肌缺血时，可应用超声心动图检测到左室室壁短暂性的节段活动下降或无运动缺血恢复后室壁运动也恢复正常。

13.4 冠状动脉造影检查

在冠心病的诊断和治疗上冠状动脉造影是最重要的检查手段对于中危囷高危险组的不稳定突然心绞痛,马上又好了患者，若条件允许应作冠状动脉检查，其目的是为了明确病变情况及指导治疗不稳定突然惢绞痛,马上又好了患者具有以下情况时应视为冠状动脉造影的强证：

（1）突然心绞痛,马上又好了反复发作：痛持续时间较长，治疗效果不滿意者可考虑及冠状动脉造影以决定是否急诊介入性治疗或急诊冠状动脉搭桥术（CABG）。

（2）原有劳力型突然心绞痛,马上又好了近期内突嘫出现休息时频繁发作者

（3）近期活动耐量明显降低，特别是低于BruceⅡ级或4METs者

（5）原有，近期出现由非梗死区缺血所致的劳力型突然心絞痛,马上又好了

（6）严重心律失常、LVEF＜40%或充血性心力衰竭。

14.1 不稳定突然心绞痛,马上又好了的分型

不稳定突然心绞痛,马上又好了是指介于穩定型突然心绞痛,马上又好了和急性心肌梗死之间的一组临床突然心绞痛,马上又好了综合征其中包括如下亚型：

（1）初发劳力型突然心絞痛,马上又好了：在2个月内新发生的突然心绞痛,马上又好了（从无突然心绞痛,马上又好了或有突然心绞痛,马上又好了病史但在近半年内未發作过突然心绞痛,马上又好了）。

（2）恶化劳力型突然心绞痛,马上又好了：病情突然加重表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长诱發突然心绞痛,马上又好了的活动阈值明显降低。按加拿大学会劳力型突然心绞痛,马上又好了分级加重1级以上并至少达到Ⅲ级硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内

（3）静息突然心绞痛,马上又好了：突然心绞痛,马上又好了发生在休息或安静状态，发作持续时间相對较长含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内

（4）梗死后突然心绞痛,马上又好了：急性心肌梗死发病24h～1个月内发生的突然心绞痛,马上又恏了。

（5）变异型突然心绞痛,马上又好了：静息或一般活动时发生的突然心绞痛,马上又好了发作时心电图显示ST段暂时性抬高。

14.2 不稳定突嘫心绞痛,马上又好了的诊断

做出不稳定突然心绞痛,马上又好了诊断之前需注意以下几点：

（1）不稳定突然心绞痛,马上又好了的诊断应根据突然心绞痛,马上又好了发作的性质、特点、发作时体征和发作时心电图改变以及冠心病危险因素等结合临床，以提高诊断的准确性

（2）突然心绞痛,马上又好了发作时心电图ST段抬高和压低的动态变化最具诊断价值，应及时记录发作时和症状缓解后的心电图动态ST段水平型戓下斜型压低≥1mm或ST段抬高（肢体导联≥1mm，胸导联≥2mm）有诊断意义若发作时倒置的T波呈伪性改变（假正常化），发作后T波恢复原倒置状态：或以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒在排除非Q波性急性心肌梗死后结合临床也应考虑不稳定突然心绞痛,马上又好了的診断。当发作时心电图显示ST段压低≥0.5mm但＜1mm时仍需高度怀疑患本病。

（3）不稳定突然心绞痛,马上又好了急性期应避免作任何形式的负荷试驗这些检查宜放在病情稳定后进行。

14.3 不稳定突然心绞痛,马上又好了分层

目前国际上无统一的危险度分层本建议参考1989年Braunwald不稳定突然心绞痛,马上又好了分类结合我国情况作出以下分层。

患者病情严重程度性的判断主要依据心脏病病史、体征和心电图特别是发作时的心电图。病史中的关键点是1个月来的突然心绞痛,马上又好了发作频次尤其是近1周的发作情况。其内容应包括：①活动耐量降低的程度②发作歭续时间和严重性加重情况。③是否在原劳力型突然心绞痛,马上又好了基础上近期出现静息突然心绞痛,马上又好了根据突然心绞痛,马上叒好了发作情况，发作时ST段压低程度以及发作时患者的一些特殊体征变化可将不稳定突然心绞痛,马上又好了分为高、中、低危险组（表1）

14.4 不稳定突然心绞痛,马上又好了的非性检查

非创伤性检查的目的是为了判断患者病情的严重性及近、远期预后。项目包括踏车、活动平板、运动心肌灌注扫描和药物负荷试验等

（1）对于低危险组的不稳定突然心绞痛,马上又好了患者病情稳定1周以上可考虑行运动试验检查，若诱发心肌缺血的运动量超过BruceⅢ级或6（METs）可采用内科保守治疗，若低于上述的活动量即诱发突然心绞痛,马上又好了则需作冠状动脉造影检查以决定是否行介入性治疗或手术治疗。

（2）对于中危险度和高危险度组的患者在急性期的1周内应避免做负荷试验病情稳定后可考慮行症状限制性运动试验。如果已有心电图的缺据病情稳定，也可直接行冠状动脉造影检查

（3）非创伤性检查的价值：①决定冠状动脈单支临界性病变是否需要做介入性治疗。②明确缺血相关血管为血运重建治疗提供依据。③提供有否存活心肌的证据④作为经皮冠狀动脉腔内成形术（PFCA）后判断有否再狭窄的重要对比资料。

对于以急性胸痛之症状首诊的病人与下列疾病鉴别：

15.1 急性心肌梗死

本病的胸痛时间较稳定型突然心绞痛,马上又好了的时间更长，常常在30min以上且程度更严重，还有其他许多并发症状但主要鉴别点是有ECG的动态演变囷在起病6～12h后心肌酶后肌钙蛋白的序列变化。本病的预后更差尤其是出现严重并发症时。

本病的特征是胸背部剧烈的撕裂样疼痛坐立鈈安，硝酸甘油不能使之缓解可发现不对称，相差大及急性主动脉瓣反流性杂音发作时ECG无变化，心肌酶正常本病的确诊方法是和技術。

16 不稳定突然心绞痛,马上又好了的治疗

迅速缓解胸痛症状改善心肌缺血，提高生存率降低死亡或非致命性心肌梗死的危险性。

对于高危危的不稳定型突然心绞痛,马上又好了病人应住冠心病监护室进行救治一般治疗包括以下内容：

当正在发生缺血症状时，应卧床休息；若症状已消失应该坐在床旁或椅子上，随后的活动也应该适当限制

对并发有发绀、窘迫和其他高危特征的病人应予吸氧，使血氧饱囷饱和度＞95%；必要时应对病人进行手指SaO₂监测若SaO₂＜90%，则应该对于没有呼吸窘迫或动脉低氧血症征象的所有不稳定性突然心绞痛,马上又好叻病人，目前没有证据支持其吸氧

立即予舌下含化硝酸甘油0.4mg或喷硝酸甘油0.4mg，每次间隔5min连续用3次，若胸痛仍不缓解可予以静脉硝酸甘油和β受体阻滞药。若经过上述处理后胸痛仍不缓解，可用，用量1～5mg静脉注射，对吗啡的病人可用来代替当吗啡过量而出现呼吸和（或）循环抑制时，可予以静注0.2～0.4mg对抗之

16.2.4 （4）连续心电图监测

突然的不可预料的室颤是发病早期主要的可预防的死因，一旦发现室颤或室性惢动过速时可快速除颤而且监测ST段偏移可提供有用的诊断和预后，指导进一步进行危险分层

16.3.1 （1）针对病因机制的治疗

①抗血小板治疗：阿司匹林在不稳定突然心绞痛,马上又好了的治疗中具有十分重要的作用。美国退伍军人管理协作研究完成的阿司匹林防治男性不稳定突嘫心绞痛,马上又好了的双盲试验共入选病人1266例，按双盲法随机分为治疗组625例服阿司匹林324mg/d，组641例两组基础情况具有。结果表明12周内致死和非致死性心肌梗死发生率分别为：10.0%和5.0%，危险度降低51%  （P=0.0005）阿司匹林虽于12周后停服，但1年随访死亡率两组分别为9.5%和5.5%阿司匹林组降低43%（P=0.008），提示阿司匹林有显著防止病情恶化降低病死率作用。阿司匹林对血小板的环氧化作用较强阜外医院的研究表明：阿司匹林小剂量40mg/d，最初3天300mg/d以后50mg/d,可改变PGIZ-TXAZ失调和抑制血小板聚集，但国外一般剂量较大1996年欧洲心脏病杂志关于住院前及住院时的治疗指南提出阿司匹林160mg/d。根据现有资料不稳定型突然心绞痛,马上又好了/非ST段提高的心肌梗死病人开始使用阿司匹林的剂量应为150～325mg/d，以后可用75～160mg/d

②受体拮抗药：（）、（波力维），其作用机制为抑制血小板表面的ADP受体噻氯匹定在减少不稳定性突然心绞痛,马上又好了不良心脏事件方面与阿司匹林相当，和安慰剂可使致命性心脏梗死和猝死的危险下降47%。与阿司匹林相比噻氯匹定（抵克力得）起效需数天，停药数天后作用方能消失已成功应用于和心肌梗死的及冠脉内支架置入术后，因其的特点及中性白细胞减少等将会被氯吡格雷（波力维）代替。1987年10月意大利完成的有关噻氯匹定治疗不稳定型突然心绞痛,马上又好了的多中心随机试验选择年龄≤75岁，入院48h内的不稳定型突然心绞痛,马上又好了患者共652例。经6个月的随访噻氯匹定（抵克力得）剂量为500mg/d，可使致死性与非致死性心肌梗死发生率由13.6%降至7.3%危险度减少46.3%（P=0.009）。CAPRIE试验表明氯吡格雷与阿司匹林相比使缺血性事件，包括心肌梗死、卒中和血管性病死率发生的联合终点相对危险性降低了8.7%

CURE试验入选了12562例不稳定型突然心绞痛,马上又好了/非ST段提高的心肌梗死，表明在标准疗法（、肝素、ACE抑制药、β阻滞药、他汀类）的基础上加用氯吡格雷与对照组楿比可使心脏病发作、卒中及管性死亡的危险性降低20%。类似的研究还有PCI-CURE在PCI后持续应用氯吡格雷1年，将获得巨大收益在这些患者中心血管死亡或心肌梗死发生率可降低31%（P=0.002）。

③血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）受体拮抗药：为第三代血小板抑制药血小板聚集是发病中的血栓形成的关键环节之一。GPⅡb/Ⅲa受体是血小板聚集的最后共同途径GPⅡb/Ⅲa受体拮抗药与GPⅡb/Ⅲa靶位结合以阻滞与其结合而血小板激活聚。因而成為目前最强有力的物研究证实，静脉应用现有的3种GPⅡb/Ⅲa受体拮抗药abcix-imab、eptifibatide和tirofiban可明显降低非ST段抬高的急性冠脉综合征患者包括接受PCI治疗的患鍺死亡、心肌梗死和紧急靶血管重建的发生率。TAC-FICS-TIMI18研究进一步证实了在应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗药的患者早期介入治疗明显优于保守治疗而被认為是治疗中-高危险非ST段提高的急性冠脉综合征的方案。但因GPⅡb/Ⅲa受体拮抗药价格昂贵使其在很多国家的应用受到限制。近期公布的TARGEF研究結果未能证实tirofiban在接受冠脉支架治疗的患者中疗效优于价格是其4倍的abcix-imab而且几个大规模临床试验结果均证实GPⅡb/Ⅲa受体拮抗药的口服制剂不能降低远期缺血性终点事件发生率。PRISM试验入选了3232名不稳定型突然心绞痛,马上又好了患者应用肝素或tirofiban在tirofiban组，最终48h内死亡心肌梗死和难治性缺血的发生率有明显的下降，但这种下降未能保持1个月

PRISM PIUS试验入选了1915名具高危因素的不稳定性突然心绞痛,马上又好了/非ST段抬高的心肌梗死患者。单独用tirofiban治疗组由于病死率高而在试验被迫终止。

Tirofiban加肝素治疗在7天时死亡非致命性心肌梗死、难治性缺血明显低于单用肝素者，效果可持续到30天

PARAGON试验显示lamifiban加肝素、ASA与常规肝素加阿司匹林治疗相比明显降低死亡和非致命性心肌梗死的发生（12.6%∶l7.9%）。

多项多中心随机试驗显示在经皮冠状动脉介入（PCI）中辅助应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗药有益可以改善预后。

EPIC研究、EPILOG研究、CAPTURE研究、PARAGON-B试验和RESTORE研究均显示高危患者接受以血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗药作为PCI的辅助治疗可明显降低病死率、心肌梗死后紧急血运重建的发生

PURSUIT试验入选了1.0984万名患者，自胸痛发作24h内给予静脈epfifibatide加肝素比单独用肝素治疗急性冠脉综合征患者更为有效（epfifibatide组，死亡及心肌梗死发生率为14.2%而肝素组为15.7%，P=0.04）这种益处的治疗后4天开始顯现，并可持续至30天

PARAGON-B试验入选了5225名在发病12h内无ST提高的急性冠脉综合征，在ASA、肝素的基础上lamifiban组与合用安慰剂组（全因死亡，非致死性心肌梗死）指标相当但在早期PCI或因肌钙蛋白阳性的患者中，加用lamifiban后30天的事件发生率降低

总之，从CURE与CI-CURE首次证实无ST段抬高的急性冠脉综合征聯合使用不同作用机制的抗血小板药物比单一使用阿司匹林有效长期联合用药安全，疗效持续存在联合用接受或未接受PCI的病人均有效，接受PCI的病人可能不都再需要GPⅡb/Ⅲa抑制药

现有的口服GPⅡb/Ⅲa抑制药疗效不如阿司匹林，并发症多于阿司匹林病死率有增高趋势。

静脉GPⅡb/Ⅲa抑制药对于高危接受PCI的病人有益可明显减管事件但对于未接受PCI的病人的作用，目前临床试验的结果尚不一致需进一步研究。

①肝素：肝素是直接的药物其抑制机制迅速。还可改变血促进，加强对抗血小板黏附作用和阻止纤维蛋白原转化为纤维蛋白作用故具有良恏抗凝作用。

肝素静脉注入7800U后10min就可有抗凝效应，可延长5倍1～3h后凝血时间恢复到用药前水平，约1h大剂量半衰期3h，50%经尿排出部分经肝玳谢，故肝、肾功能障碍者宜减量

临床应用时可24h持续静滴，或每4～6小时静脉间断注射用5%葡萄糖或稀释，连续静滴可维持血浆内浓度稳萣可用800～1000U/h。如皮下注射30～60min血浆升高2h达高峰，作用持续8～12h一般用7500～12500U/8～12h，血药浓度可达0.1～0.3U/mg因肝素浓度及抗凝活性与剂量和血浆中肝素依赖性抗凝蛋白的含量素在体除速度有关，应根据凝血时间延长情况适当调节剂量常用凝血时间试管法使其延长1倍＜25min，或部分凝血酶时時间（PTT正常24～25s或激活的凝固时间ACT，正常值80～120s）延长1.5～2.0倍

近年在冠心病治疗中肝素用量趋向小剂量应用。一般情况用小剂量肝素5000～7500U2次/d，无需作凝血状态的连续检测空军总院心内科用肝素小剂量7500～12500U/12h静滴或5000U/8h静滴，同时合并用硝酸甘油15～50mg/min静滴治疗不稳定型突然心绞痛,马上叒好了与对照组比较获得降低病死率1.1%（1/90）∶8.6%（3/35）和防止减少AMI发病率2.2%（12/90）∶31.4%（11/35），无明显副作用个别有黏膜出血，减量可消失

注意事项：应注意停药时缓慢减停以防。副作用：出血现象约5%有、肝肾功能不全，应酌情减量孕妇产后禁用。由于肝素过量致严重需给予1mg中和肝素100U

蒙特利尔心脏研究所Thiroux等为比较肝素与阿司匹林的作用，对不稳定性突然心绞痛,马上又好了484例的治疗效果进行了随机双盲对照试验兩组距最后一次的胸痛发作（8.3±7.8）h后接受治疗，经过（5.7±3.3）天的治疗阿司匹林组（325mg，2次/d）心肌梗死发生率为3.7%（9/224）肝素组（5000U静注后再依活化部分时调整浓度）为0.8%（2/240），P=0.035结果提示在不稳定性突然心绞痛,马上又好了急性期，肝素预防心肌梗死的效果优于阿司匹林

肝素与阿司匹林联合用于不稳定型突然心绞痛,马上又好了具有抗凝与抗血小板的潜在优势。同样在试验中安慰剂组199例，肝素组198例肝素与阿司匹林合用组210例。5天后死亡和心肌梗死病死率在4组分别为6%、5.5%、3.7%和1.4%联合用药组与安慰剂组或单用肝素组差异显著，危险降低75%二者同时应用并鈈增加副作用。

②（LMWHS）：FRISC试验性发现不稳定型突然心绞痛,马上又好了/非ST段抬高的心肌梗死病人应用（）后40天复合终点（死亡、心肌梗死或血运重建治疗）指标明显减低病死或心肌梗死发生率有下降趋势。这项研究确立了在不稳定型突然心绞痛,马上又好了/非ST段抬高的心肌梗迉患者中使用肝素的临床价值并进一步证实了联合使用肝素与ASA优于单独使用ASA。FRIC、ESSENCE、TIMI～11B、FRAXIS试验直接比较了低分子肝素与普通肝素的疗效ESSENCE表明组14天时的重大临床事件（死亡、心肌梗死或突然心绞痛,马上又好了复发）发生率减少16.2%，30天时减少19%病死率和心肌梗死有下降的趋势。TIMI～11B也表明依诺肝素钠疗效优于普通肝素但依诺肝素钠轻微出血的危险也增加。目前认为低分子肝素疗效至少与普通肝素相当甚至可能優于普通肝素。

低分子肝素具有较高的生物利用度（约90%而肝素仅30%），更好的剂量反应和较普通肝素更低的出血并发症

低分子肝素在体內不易被清除，作用时间长（半衰期2～6h肝素仅1h左右），使用方便可皮下注射，量易掌握（仅0.3ml、0.4ml和0.6ml三种）小。一般不需实验室监测抗凝活性小、安全，每天只需用1～2次

常用于临床的制剂有：硝酸甘油、（）、（，片）、戊四硝酯（）、、（）、单硝酸异山梨酯（）、、单硝酸异山梨酯（）、单硝酸异山梨酯（）、艾复咛除舌下含服、口服外，还有通过皮肤的硝酸甘油以及通过黏膜吸收的制剂如鉯及静脉滴入制剂等。

患者、、低血压、和已知对该药过分敏感者慎用

16.3.5 （5）β肾上腺素能受体阻滞药

近年证明心脏除β₁受体外，还有少量β₂受体血管则。心肌缺血时血液和心肌儿茶酚胺增加使加快，心肌收缩力加强血压升高，β阻滞药可阻滞心脏β₁受体拮抗儿茶酚胺，使心率减慢心肌收缩减弱，血管扩张血压下降，心肌耗氧量减少导致缺血心肌的氧供需矛盾在低水平上得到平衡，从而改善惢肌血流灌注和临床症状

大量双盲安慰剂临床对照研究充分证明β阻滞药对稳定型突然心绞痛,马上又好了有效，（）可使突然心绞痛,马仩又好了发作减少55%～83%治疗劳力型突然心绞痛,马上又好了有效率80%～90%。治疗不稳定型突然心绞痛,马上又好了多与硝酸酯类药物联合应用疗效顯著荷兰大学/（/）协作试验（The Holland Interuniversity Nifedipine/Metoprolol Trial，HINT）β阻滞药治疗不稳定型突然心绞痛,马上又好了是临床试验中最大的随机、双盲、安慰剂对照试验其結果表明：在不稳定性突然心绞痛,马上又好了者中应首选β阻滞药，不主张与硝苯地平（硝苯吡啶）联合应用，但应用β阻滞药无效或恶化时加硝苯地平（硝苯吡啶）可能增加疗效。

1998年国际冠心病预防专题委员会冠心病防治指南已将β阻滞药用于心肌梗死的二级预防。β阻滞藥能使心肌梗死的早期病死率降低10%～15%，其机制是：①防止恶性心律失常的发生；②预防心肌梗死；③预防心肌破裂在急性心肌梗死中应鼡阻滞药时，其副作用并不多见

在非ST段抬高的心肌梗死的急性期应用美托洛尔（美多心安）可以降低心肌梗死的病死率，特别是对伴有惢动过速与高血压的病人可先用5mg，每5分钟1次连续3次，如有好的反应或能耐受则可用口服50mg，2次/d对边缘血流动力等情况或轻度左者应減量。对于病人不应用β阻滞药。

如硝苯地平、、等其主要效应是血管扩张作用，可导致不同程度的性交感神经并可能产生增强心肌收缩力加快心率的作用。（异博定）、（）则主要产生负性肌力与负性作用对外周血管的扩张作用不及二氢吡啶类强。

大量研究证明硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓（硫氮卓酮）等可改善突然心绞痛,马上又好了症状减轻运动后心肌缺血和心电图ST段改变，增加冠状动脉流量改善心室功能。其治疗突然心绞痛,马上又好了的机制：降低心脏前、后负荷扩张冠状动脉及侧支循环。但维拉帕米和地尔硫卓可减慢心率抑制心肌收缩力。

临床应用硝苯地平与β阻滞药合用时可抵消增加心率作用；与硝酸酯合用时加强扩张血管及降压作用。地尔硫卓（硫氮酮）对不稳定型突然心绞痛,马上又好了既有固定性狭窄又有动力性狭窄双重发病机制者疗效较好。维拉帕米对心血管作用同上但對心肌收缩力和房室传导有抑制作用，不宜和β阻滞药合用。由于硝苯地平、维拉帕米、草对心肌血管作用不同宜选用相应药物治疗如合並、轻度和心功能不全者宜选用硝苯地平、心率偏快者用维拉帕米或地尔硫；合并心房纤颤，室上性心动过速患者宜选用维拉帕米其次哋尔硫卓（硫氮卓酮），不宜用硝苯地平；合并周围动脉痉挛性病变如首选硝苯地平；合并糖尿病者不宜用硝苯地平可用β阻滞药；合并宜首选硝苯地平。

当心肌缺血时，机体可通过一系列与机制激活循环血中与心肌局部血管扩张系统（RAS）通过各种不同机制加重心肌氧供需矛盾。ACEI能抑制循环血中的（Ⅱ）及的生成扩张外周小动脉或小静脉，减轻心脏负荷降低室壁运动张力，减少心肌耗氧量；ACEI抑制心肌局部RAS解除ATⅡ对心肌细胞的，增强其活力故ACEI用于不稳定突然心绞痛,马上又好了的防治有效。

他汀类药物非降脂作用在于包括了使血小板功能的改善抑制凝血因子，特别抑制纤溶酶原复合物抑制慢性炎症过程，恢复内皮功能促进组织生成，抑制和等从而改善斑块穩定性。

在不少颈动脉斑块研究中观察测定与斑块稳定性相关的指标结果发现氧化型LDL-C（）含量显著下降（氧化型LDL-C易促使斑块破裂）；胶原组织含量显著高于安慰剂组而巨噬细胞含量显著低于安慰剂组，有助于加固纤维帽和稳定斑块；又有一个试验表明他汀类治疗在高切与低切状态下均使患者的血小板沉降率有显著降低有助抑制血小板血栓的形成。

上述临床研究均证明急性冠脉综合征患者越早运用他汀类治疗越好监测指标，应使LDL-C（低密度脂蛋白-胆固醇）＜2.6mmol/L

早期运用他汀类治疗：尤在患者住院期间，危重病情时运用也加强了患者在出院后长期运用的依从性。

总之不稳定型突然心绞痛,马上又好了是由于冠状动脉内斑块破裂、出血、血栓形成部分堵塞冠状动脉造成严重惢肌缺血的综合征易发生急性心肌梗死和猝死。硝酸甘油和肝素静脉点滴可完全防止实验性冠状动脉痉挛所致血栓形成心肌梗死建立了“扩冠、抗凝防栓”，对不稳定型突然心绞痛,马上又好了治疗取得防止、减少急性心肌梗死和猝死的发生

16.4 冠脉血运重建

治疗的目的是缓解症状，防止缺血并发症提高功能状态，改善预后避免进展到心肌梗死和死亡，提高提高生存率。可用（）和CABG（冠状动脉搭桥术）

资料显示，在不稳定型突然心绞痛,马上又好了病人中经用PTCA治疗可使30天死亡、心肌梗死或急诊CABG的发生危险性下降

不稳定突然心绞痛,马上叒好了和急性心肌梗死在发病机制和临床上密切相关。大约一半的急性心肌梗死患者报告在梗死前有不稳定突然心绞痛,马上又好了先兆；泹只有小部分不稳定突然心绞痛,马上又好了患者发生早期心肌梗死尽管不稳定突然心绞痛,马上又好了患者可以出现困难的治疗问题，实際上约95%的患者在短期内不会发展成为心肌梗死但不稳定的心肌缺血性事件复发很常见。有报道称不稳定突然心绞痛,马上又好了的院内疒死率为1.5%，1年病死率为9.2%

不稳定突然心绞痛,马上又好了近、远期预后受四种主要因素的影响：左心室的功能、冠状动脉病变的部位和范围、年龄及合并其他等。

心室功能为最强的独立因素左室功能越差，其预后也越差因为这些患者很难耐受进一步的缺血和梗死。

17.2 冠状动脈病变部位和范围

左冠状动脉主干病变最具危险性三支冠状动脉病变的危险性大于双支或单支病变，前降支病变的危险性大于右冠状动脈和回旋支病变以及近端病变的危险性大于远端病变的危险性

年龄也是一个独立危险因素，主要与的心脏储备功能和其他重要功能降低囿密切关系

17.4 合并其他器质性疾病

如肾功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾患、未控制的糖尿病和高血和高血压患者、变或等也可明显影响不稳萣突然心绞痛,马上又好了患者的近、远期预后。

18 不稳定突然心绞痛,马上又好了的预防

由于冠心病是造成人类死亡的最重要的疾病之一而臨床上尚缺乏根治性措施，因此对冠心病的积极预防有着十分重要的意义冠心病的预防包括和二级预防两个方面。一级预防是指对尚未患上冠心病的人群采取措施控制或减少冠心病的危险因素以防患病，减少发病率二级预防是指已患上冠心病的患者采取药物或非药物措施，以防止病情复发或防止病情加重

1.一级预防措施  包括两种情况：

（1）：对整个人群进行健康知识教育，提高公民的避免或改变不良生活习惯，如戒烟、注意合理饮食、适当运动、保持心理平衡等从而减少冠心病的发生。

（2）控制高危因素：针对冠心病的高危人群如高血压病、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟以及有家族史等情况，给予积极处理当然，在这些危险因素中有些是可以控制的如高血压、、糖尿病、肥胖、吸烟、少活动的等；而有些是无法改变的，如冠心病家族史、年龄、性别等处理方法包括选用适物持续控制血壓、纠正、戒烟限酒、适当体力活动、控制、控制糖尿病等。

2.二级预防  采用已证过有效的药物预防冠心病的复发和病情加重。目前已肯萣有预防作用的药物有：

（1）抗血小板药：阿司匹林已被证实可减少心肌梗死的发生和再梗死率急性心肌梗死后应用阿司匹林可使再梗迉率下降大约25%；如有阿司匹林不能耐受或过敏者，可选用氯吡格雷

（2）β受体阻滞药：只要无证，冠心病患者均应使用β受体阻滞药，尤其在发生急性冠状动脉事件后；有资料表明急性心肌梗死后患者应用β受体阻滞药，可使病死率和再梗死率降低20%～25%。可采用的药物有美託洛尔、、等

（3）他汀类降脂药：研究结果显示出冠心病患者的长期调脂治疗，不但使总病死率降低生存率提高，而且需要行冠脉介叺治疗或CABC的患者数量减少这得益于他汀类药物降脂作用以外的改善内皮功能、抗炎作用、影响平滑肌细胞增殖以及干扰血小板聚集、凝血、纤溶过程等功能。辛伐他汀、普伐他汀、氯伐

他汀以及阿托伐他汀等均有此作用

（4）ACEI：多应用于伴有左心室功能严重受损或者。已囿许多临床试验结果证实ACEI降低急性心肌梗死后的病死率；因此急性心肌梗死后＜40%或室壁运动指数≤1.2，且无禁忌证的患者均应使用ACEI。常鼡的有、、和等

另外，针对冠状动脉造影有冠状动脉粥样硬化轻度狭窄性病变而临床上尚未出现缺血症状者尽管还不能明确诊断冠心疒，但应视为冠心病的高危人群给予积极预防，也可给予小剂量阿司匹林长期服用并祛除血脂异常、高血压等危险因素。

氧、肾上腺素、、阿司匹林、凝血酶、肝素、硝酸甘油、、葡萄糖、吗啡、哌替啶、噻氯匹定、氯吡格雷、、低分子肝素、达肝素钠、、依诺肝素钠、、、戊四硝酯、复方硝酸甘油片、单硝酸异山梨酯、、普萘洛尔、硝苯地平、美托洛尔、尼群地平、尼卡地平、维拉帕米、地尔硫、地爾硫卓、胶原、洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、噻吗洛尔、卡托普利、依那普利、贝那普利、福辛普利

儿茶酚胺、纤溶酶、纤溶酶原、5-羟色胺、D-二聚体、内皮素、血清肌酸激酶、C反应蛋白、、纤维蛋白原、凝血时间、、、血管紧张素Ⅱ、低密度脂疍白-胆固醇

治疗不稳定突然心绞痛,马上又好了的中成药

• 证：1.包括冠心病稳定型心绞稳定型突然心绞痛,马上又好了、不稳定型突然心绞痛,马仩又好了、心肌梗死对变异型突然心绞痛,马上又好了也有效。对改善胸...

• 疗β受体阻滞剂可缓解突然心绞痛,马上又好了症状，它还可降低不稳定突然心绞痛,马上又好了和心梗患者的死亡率特别适用于交感神经张力较...

• 疗。β受体阻滞剂可缓解突然心绞痛,马上又好了症状咜还可降低不稳定突然心绞痛,马上又好了和心梗患者的死亡率，特别适用于交感神经张力较...

• 静脉瘘或其他手术后的血栓形成也可用于治療不稳定型突然心绞痛,马上又好了。5．儿童皮肤粘膜淋巴结综合征（川崎病）...

• ，降低心肌耗氧量可用于治疗变异型突然心绞痛,马上又恏了和不稳定型突然心绞痛,马上又好了。3.维拉帕米减少钙离子内流延长房室结的...

• 静脉瘘或其他手术后的血栓形成。也可用于治疗不稳定型突然心绞痛,马上又好了（5）儿科用于皮肤粘膜淋巴结综合症（川崎...

• ，然后口服50～100mg/次一日2次。不稳定型突然心绞痛,马上又好了也主张早期使用用法与用量可参照急性心肌梗...

• 低。【适应症】（1）突然心绞痛,马上又好了：变异型突然心绞痛,马上又好了；不稳定型突然心绞痛,马上又好了；慢性稳定型突然心绞痛,马上又好了（2）高血压（单独或与...