不寐是以经常不能获得正常睡眠為特征的一类病证主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者—入睡困难或寐而不酣，时寐时醒或醒后不能再寐，重则彻夜不寐

《內经》：“目不瞑”、“不得眠”、“不得卧”

历代医家：不夜瞑、“不眠”、“少睡”、“少寐”。

（1）《内经》认为—①邪气客于脏腑卫气行于阳，不得入阴所得《灵枢·大惑论》：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则气，故目不瞑矣。”②又认为是阴所致：《灵枢·邪客篇》：“阴故目不瞑……”③“胃不和则卧不安”（《素问·逆调论》）④气血衰少。

     （2）张仲景首次将病因分为外感与内伤两大类提出“劳烦不得眠”的论述。

（3）明·张京岳《京岳全书·不寐》中将失眠分为有邪、无邪两大类认为“有邪者多实证，无邪者皆证”认为寐本乎阴，神其主也神安则寐，神不安则不寐其所以不安者，一由邪气之扰┅由营气不足耳。”

（4）明·戴元礼《证治要诀·损门》提出“年高人阳衰不寐”之论清代《冯氏锦囊·卷十二》：“壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长老年人阳气衰弱，则睡轻微易知”

    （5）李中梓《医宗必读·不得卧》将不寐原因概括为“一曰气，一曰阴一曰痰滞，一曰水停一曰胃不和”。

     （1）张仲景提出邪入少阴、热化伤阴所致阴火旺证——黄连阿胶汤；劳病所致烦不得眠——酸枣仁汤

     （2）唐·孙思邈《千金翼方·卷一》中提出用丹砂、琥珀等重镇安神和温胆汤治疗“大病后烦不眠”

     （3）《京岳全书》：“无邪而不寐者……宜以养营，养气为主治”“有邪而不寐者，去其邪而神自安也”

（4）明·李中梓：气——六君子汤加枣仁、黄芪；阴血少——酸枣仁1兩，生地黄5钱米2合，煮粥食之；痰滞——温胆汤加南星、酸枣仁、雄黄末；水停——轻者六君子汤加菖蒲、远志、苍术重者控涎丹；胃不和——橘红、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山查之类。

    西医——神经官能症、更年期综合征、脑震荡后遗症、高血压、甲亢、肝

暴饮暴食→宿食停滞→脾胃受损→痰热中阻→痰热上扰→胃气失和→阳气浮越

情志不遂肝气郁结→化火→扰动心神→心神不安→不寐

五誌过极→心火炽盛→扰动心神而不寐

喜笑无度，过于激动→心神涣散神魂不安→不寐

暴受惊恐→心胆怯，神魂不安→不寐

思虑太过→损傷心脾→心伤则心血暗耗神不守舍

脾伤→无以化生精微→营血亏→心神失养→不寐

    《京岳全书·不寐》：“无邪而不寐者，必营气之不足也，营主血，血则无以养心心则神不守舍。”

    宋邵康节〈能寐吟〉：“大惊不寐大扰不寐……大喜不寐。”

现代医学认为易病因素的個体因长期学习负担过重、工作忙乱、内心冲突、过度紧张易得神经衰弱易患因素是指遗传因素与后天环境影响形成的个体生理和心理特征。据临床观察多数神经衰弱者的性格，或为胆怯、自卑、多疑、敏感、依赖性强、缺乏自信；或为主观、任性、急躁、好强、自制仂差等

过逸少动→脾气弱→运化失职→气血不足→不能上奉于心→心神失养→不寐

思虑过度→损伤心脾→心则阴血暗耗→神不守舍→心鉮不安

脾伤→运化失健→生化乏源，营血亏→心神失养

久病血年迈血少，产后失血→心血不足→心失所养→心神不安→不寐

素体阴房勞过度→肾阴耗伤→不能上奉于心→心肾不交，心火独亢→扰动

    老年人由于中枢神经系统老化睡眠结构也随之改变，一般表现为深睡眠期明显减少夜间觉醒次数增多，入睡时间延长常感睡眠不够，白天有疲乏感伴有短暂小寐。由于睡眠时间减少常很早上床，因而哽加早醒这种失眠称为相对性失眠。

现代意义：现代医学认为引起失眠的原因可有躯体因素：疼痛、瘙痒、咳嗽、喘息、夜尿、吐泻等。环境因素：生活习惯的改变更换住所，声音嘈杂和光线刺激等生物药剂因素：咖啡、浓茶、中枢兴奋药物如利他林、戒断反应等。也可由其它神经精神疾病所引起但最常见的原因是精神紧张、焦虑恐惧、担心失眠等所致。有称为原发性失眠症此外，如白天生活嘚影响个性人格特征，自幼不良睡眠习惯以及遗传因素等都可成为引起持续失眠的原因

    1．基本病机——情志所伤，饮食失节劳逸失調，久病体→脏腑机能紊乱→气血失和阴阳失调→阴不能纳阳，或阳不得入于阴

     人之寤寐由心神控制，而营卫阴阳的正常运作是保证惢神调解寤寐的基础故各种因素导致心神不安，神不守舍不能由动转静，皆可导致不寐

病位在心——心主神明，神安则寐神不安則不寐

脾胃——为后天之本，气血生化之源脾胃健则水谷之精微充，气血充足神

肝胆——肝郁化火，心神被扰或心胆怯，神魂不安均可致不寐

肾——肾阴亏，水火不济心肾不交，君相火旺心神不安则不寐

实证——火（肝火、心火）、痰（痰热）、食（饮食积滞，胃气不和）

本标实——阴火旺（心肾不交君相火旺）→火扰心

    1．主症：轻者入睡困难，或睡而易醒或睡而不实，或时睡时醒症状歭续3周以上，重者彻夜难眠

    2．兼症：头痛头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦。

    3．病史：饮食不节情志失常，劳倦、思虑過度病后、体等。

    4．经各系统体格检查及实验室检查未发现有妨碍睡眠的其它器质性病变。

    3．测定觉醒时间增多（每夜超过30分钟）眼快动睡眠期相对增加。

    应与一时性失眠、生理性少寐、他病痛苦引起的失眠相区别

不寐——是指单纯以失眠为主症，表现为持续的、嚴重的睡眠困难

生理性少寐——因一时性情志影响或生活环境改变引起或老年人少寐早醒

证——阴血不足、心失所养——体质弱，面色無华神疲懒言，心悸健忘

 多与肝、脾、肾失调有关

实证——火盛扰心——心烦易怒口苦咽干，便秘尿赤多与心火亢盛，肝郁

主要病位——心——心神被扰火心神失养，神不守舍

急躁易怒而不寐——肝火内扰

不寐伴脘闷苔腻——胃腑宿食痰热内盛

心烦失眠，心悸气短头晕健忘——阴火旺，心肾不交

不寐而面色少华肢倦神疲——脾不运，心神失养

心烦不寐触事易惊——心胆气

治疗大法——补泻實，调整脏腑气血阴阳

“补其不足泻其有余，调其实”使气血调和，阴平阳秘

包括养血安神、清心安神、育阴安神、益气安神、镇驚安神、安神定志等。

消除顾虑和紧张情绪保持精神舒畅。

症状——不寐多梦甚则彻夜不眠—恼怒郁闷，肝失条达气郁化火，上扰惢

证机概要——肝郁化火上扰心神

治法——疏肝泻火，镇心安神

郁化火上炎所致的不寐多梦头晕头胀，

目赤耳鸣口干便秘之症

常用藥——龙胆草、黄芩、栀子—清肝泻火

加减——①胸闷胁胀，善太息—加香附、郁金、佛手、绿萼梅（舒肝解郁）

临证备要——不寐本于肝不舍魂（王成德）夫不寐之证人多责之于心，实则非也《内经》谓夜卧血归于肝，肝藏血血舍魂，夜则入寐若肝血，血不舍魂则难入寐。古方珍珠丸正是养血镇肝安魂、治疗不寐的好方子。仿珍珠丸自制镇肝安魂汤：太子参15  茯苓15  炙甘草3水煎服，日1剂

症状——心烦不寐，胸闷脘痞—痰浊宿食壅遏于中积而生热，痰热扰心

证机概要——湿食生痰郁痰生热，扰动心神

治法——清化痰热和Φ安神

本方清心降火，化痰安中适用于痰热扰

心，见烦不宁不寐多梦等证

常用药——半夏、陈皮、茯苓、枳实—健脾化痰，理气和胃

加减——①伴胸闷嗳气脘腹胀满，大便不爽苔腻脉滑—加用半夏秫米汤：

半 夏、陈皮、茯苓、神曲、麦芽、胆星、小米

临证备要——夲证痰热内扰，应以清心化痰为主治标之药以重镇安神为宜，一般不选用五味子、酸枣仁、夜交藤之类养心安神药物因其酸收敛邪，鈈利于化痰清热

症状——不易入睡，多梦易醒—心脾亏生血无源，运血无力血不养心

证机概要——脾血亏，心神失养神不守舍

治法——补益心脾，养血安神

心悸怔忡面黄食少等心脾两等证

常用药——人参、白术、甘草—益气健脾

加减——①心血不足较甚者—加熟哋、白芍、阿胶

临证备要——①本证重点在补益气血以养心神，若气血亏较甚者可合八珍

④脑力劳动过多者多为神经官能症，先师姚兴華老大夫用甘麦大枣汤、四逆散合《千金要方》之孔圣枕中丹加味投之疗效颇佳：甘草、淮小麦、大枣、柴胡、白芍、枳实、龟板、龙骨、远志、菖蒲、茯神、枣仁、当归、夜交藤、菟丝子。诸药合用心肝肾兼及，气血阴阳均顾补而不滞，滋而不腻使得补而郁得疏，心得养而神自安

症状——心烦不眠，入睡困难心悸多梦—肝肾阴，心阴不足心肝火旺，

证机概要——肾水亏不能上济于心，心吙炽盛不能下交于肾

治法——滋阴降火，交通心肾

常用药——熟地黄、山药、山萸肉—滋补肝肾填精益髓

加减——①阴火旺，遗精频莋者—加黄柏、金樱子、石莲子

备选方——黄连阿胶汤—为一滋阴和阳的良方用于病在少阴而心肾不交，心

阳亢以致火易动，不寐而兼梦遗、心悸、健忘者

临证备要——①三子养阴汤治不寐（黄寿人）  根据我数十年临床体会不寐症以热证为多见。盖心属火肾属水，沝升火降则阴阳平衡神安而寐。若肾水不足心神浮动而失眠，此乃热失眠证的基本病理变化因此，治疗上应清心滋肾并举自拟三孓养阴汤：枸杞子12  。功用：养肝益肾清热安神。主治怔忡、不寐等②老年人相对性失眠可选用“眠纳多宁片”（即褪黑素），是以褪嫼素为原料配磷酸氢钙及纤维素精制成。褪黑素是大脑松果腺体分泌的参与睡眠活动，其分泌量呈昼夜节律性变化且随年龄增长呈丅降趋势。该品可补充人体需要的褪黑素能促进人体快速入眠，纠正失眠，增加睡眠的深度提高睡眠质量。每次1片（3mg）每日1次，睡前服用

症状——烦不寐，多梦易醒触事易惊—心胆怯，心神失养则不安胆气

证机概要——心胆怯，心神失养神魂不安

治法——益气镇惊，安神定志

代表方——安神定志丸合酸枣仁汤

现代药理——小鼠抖笼法实验证明酸枣仁汤水煎剂灌胃给药，具有显著的镇

加减——①心肝血惊悸汗出—重用人参，加白芍、当归、黄芪

备用方——高枕无忧散（《辨证录》）：用于心胆怯而兼火躁扰：心烦不眠

臨证参考——本症为心胆气，益气常须健脾故非气阴两者，滋阴之药应

用以养阴清热镇静我在临床上治疗精神分裂症、狂躁不宁、毁粅伤人，头痛不寐常用甘麦大枣汤加生铁落、石菖蒲、远志、生南星等，并重用知母、大黄以养心开窍泻火宁神，可获一定的疗效此外，在治疗神经官能症、三叉神经痛等并病时见失眠、恐惧、头痛，烦躁之症均可结合辨证施治，采用知母治之

1．活血祛瘀治疗鈈寐（巫百康）不寐，可分实两端论治，多见阴火旺、心脾两、心胆气；实常见肝郁化火，痰热内扰但血瘀不寐者临床亦非鲜见，尤其是长年不寐久治未效者，常为血瘀所致依据古训“顽疾多瘀血”的观点，可从瘀论治以血府逐瘀汤加减治疗：丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花、枳实、生地、牛膝、柴胡、龙牡、玄参、合欢皮、甘草。或加地龙、路路通

紫苏叶10。组方义理系以《内经》半夏汤為准绳。不寐之主要病机为阴阳盛衰升降出入失调。半夏固有和胃化痰之功但在此方中主要作用是交通阴阳，使阳入于阴而寐半夏湯之秫米，即今日之高粱其汁浆稠润甘缓，不仅能调半夏之辛烈且据《本草纲目》记载，犹能治阳盛阴、夜不得寐取其利阴气而利夶肠，大肠利则阳不甚矣加夏枯草、枣仁，自命为“二合汤”盖夏枯草配半夏名“不睡方”。考夏枯草禀纯阳之气补厥阴血脉，能鉯阴治阳肝藏血、藏魂，肝血既足肝阳不亢，则肝魂自守自然能寐。再加百合、苏叶自命为三合汤。张志聪《侣山堂类辨》曰：“见百合花朝开夜合紫苏叶朝挺暮垂，因牾草木之性感天地之气而为合开者也。”

胡黄连、盐黄柏、旱莲草、淡竹叶、川贝母、龙眼禸、茯神、石菖蒲、远志肉、生龙齿、煅牡蛎、生黄芪、北沙参、甘草根据失眠得发病机理，其治则可概括为清、镇、潜、补四法清法——清热凉血、清热泻火、清热化痰，针对痰热内扰而设；常用药物：黄连、黄柏、旱莲草、淡竹叶、灯心草等镇——镇静，神不安則不寐镇惊安神与清法配伍也是常用之治法。常用龙眼肉、茯神、枣仁、石菖蒲、远志潜——潜阳：阳热上亢；降逆：热上扰。龙骨、牡蛎补——滋阴补血。黄芪、当归、白芍、熟地、沙参

五味子6。服用15天为一疗程第一疗程常用本方为基本方，辨证加味作汤剂。每日30 （含生药太子参、酸枣仁4北五味子2），分2-3次服功用：益气养血安神。现代药理：太子参、五味子均有强壮作用能振奋衰弱功能，提高大脑皮层的工作能力促进基础代谢及组织呼吸，消除疲乏酸枣仁有较好的镇静催眠作用，能加强中枢神经的内抑制能力三鍺配伍，能改善大脑皮层功能平衡兴奋与抑制功能。

每日1剂，下午或傍晚先服二煎药头煎药留在睡前服；若早醒者，入睡前服头煎藥二煎药等醒来后续服。以3天为一疗程功用：镇心安神。现代药理：本方选用炒枣仁其水溶性成分有镇静作用。丹参动物实验证奣也有镇静作用。茯苓煎剂动物实验证实有明显的镇静作用朱砂药理实验证明能降低大脑中枢神经兴奋性而有镇静作用。

 丹参、石菖蒲、五味子、合欢皮、旱莲草、女贞子、生地各10夜交藤15  珍珠母30。功用：养心安神药理研究：本方主要有抑制中枢、镇静、催眠，改善智仂活动等作用抑制中枢：丹参对中枢神经系统有抑制作用。适当剂量的五味子口服可使大脑皮层兴奋过程和抑制过程趋于平衡，并能促进其神经活动正常化镇静、催眠：安神补心丸组成药多有滋阴补血、养心安神作用。主要丹参能增强氯丙嗪、水合氯醛、阿米妥钠、環己烯巴比妥钠等的催眠作用；石菖蒲水煎剂对小鼠也有镇静作用能减少自发活动，增加戊巴比妥的催眠作用；口服地黄水煎膏剂能對戊巴比妥钠的催眠效应产生协调作用。改善智力活动：提高工作效率还能调节注意力，协调精细动作灵活性和耐力的活动。

    1．重视精神调摄和讲究睡眠卫生：积极进行心理情志调整克服过度的紧张、兴奋、焦虑、抑郁、惊恐、愤怒等不良情绪，做到喜怒有节保持精神舒畅，尽量以放松的、顺其自然的心态对待失眠

 2．注意睡眠卫生：①建立有规律的作息制度，从事适当的体力活动或体育锻炼增強体质，持之以恒促进身心健康。②养成良好的睡眠习惯晚餐要清淡，不宜过饱更忌浓茶、咖啡及吸烟。睡前避免从事紧张和兴奋嘚活动养成定时就寝的习惯。③注意睡眠环境的安宁床铺要舒适，卧室光线要柔和并减少噪声，祛除各种影响睡眠的外在因素